原发免疫性血小板减少症(primary immune thrombocytopenia, ITP)既往亦称特发性血小板减少性紫癜,是一种获得性自身免疫性出血性疾病, 约占出血性疾病总数的1/3,成人的年发病率为5~10/10万,育龄期女性发病率高于同年龄组男性, 60岁以上老年人是该病的高发群体。临床表现以皮肤黏膜出血为主,严重者可发生内脏出血,甚至颅内出血,出血风险随年龄增长而增加。部分患者仅有血小板减少而没有出血症状。该病主要发病机制是由于患者对自身抗原的免疫失耐受,导致免疫介导的血小板破坏增多和免疫介导的巨核细胞产生血小板不足。阻止血小板过度破坏和促进血小板生成是ITP治疗的主要出发点。临床上大部分患者都有反复发作的经历,其中有些患者经多种治疗方法均无效,血小板长期低于20×109/L,甚至更低,严重影响日常工作和生活。这些患者对于如肾上腺皮质激素治疗无效,往往脾切后复发或因各种原因不能行脾切治疗。对于临床上此类病人应注意如下事项:1紧急治疗:重症ITP患者(PLT<10×109/L)发生胃肠道、泌尿生殖道、中枢神经系统或其他部位的活动性出血或需要急诊手术时,应迅速提高血小板计数至50×109/L以上。对于病情十分危急 需要立即提升血小板水平的患者应给予随机供者的血小板输注,还可选用静脉输注丙种球蛋白 (IVIg)(1 000 mg·kg-1·d-1×1~2 d) 和 (或) 甲泼尼龙 (1 000mg/d×3 d)和(或)促血小板生成药物。其他治疗措施包括停用抑制血小板功能的药物、控制高血压、局部加压止血、 口服避孕药控制月经过多, 以及应用纤溶抑制剂(如止血环酸、6-氨基已酸)等。如上述治疗措施仍不能控制出血,可以考虑使用重组人活化因子Ⅶ(rhFⅦa)。2 避免以下增加出血风险的因素:①出血风险随患者年龄增长和患病时间延长而增高; ②血小板功能缺陷; ③凝血因子缺陷; ④未被控制的高血压; ⑤外科手术或外伤; ⑥感染; ⑦服用阿司匹林、 非甾体类抗炎药、 华法林等抗凝药物。3各种临床过程中应满足的血小板计数最低参考值:(1)口腔科检查:≥20×109/L;拔牙或补牙:≥30×109/L;(2)小手术:≥50×109/L;大手术:≥80×109/L;(3)自然分娩:≥50×109/L;剖腹产:≥80×109/L。4合并慢性乙型肝炎患者的治疗:对于所有需接受化疗或免疫抑制剂治疗的有乙肝病史患者,在起始治疗前都应筛查HBsAg、抗HBc和HBVDAN,并评估接受免疫抑制剂的风险程度。在开始免疫抑制剂及化疗药物前一周开始应用抗病毒治疗。对HBsAg阴性、抗HBc阳性者,若使用B细胞单克隆抗体等,可以考虑使用抗病毒药物。在化疗和免疫抑制剂治疗停止后,应当继续抗病毒药物6个月以上,抗病毒药物停用后可出现复发,甚至病情恶化,应注意随访和检测。5二线药物选择:(1)促血小板生成药物:包括重组人血小板生成素 (rhTPO)、艾曲波帕(Eltrombopag) 和罗米司亭(romiplostim),此类药物起效快(1~2周),但停药后疗效一般不能维持,需要进行个体化的维持治疗。①rhTPO: 剂量1.0 μg·kg-1·d-1×14 d,PLT≥100×109/L时停药。应用14 d血小板计数不升者视为无效,应停药。②艾曲波帕:25 mg/d(顿服),根据血小板计数调整剂量,维持PLT≥50×109/L,PLT≥100×109/L时减量,PLT≥200×109/L时停药,最大剂量75 mg/d。用药过程中需要监测肝功能。③罗米司亭:血小板生成素拟肽 (Nplate, AMG531),首次应用从1μg/kg。每周1次皮下注射开始,若PLT<50×109/L则每周增加1 μg/kg,最大剂量10μg/kg。若持续2周PLT≥100×109/L,开始每周减量1μg/kg。PLT≥200×109/L时停药。最大剂量应用4周血小板计数不升者视为无效,应停药。(2) 抗CD20单克隆抗体(Rituximab,利妥昔单抗):有前瞻性多中心随机对照的临床研究数据支持。推荐剂量:375 mg/m2每周1次静脉滴注,共4次。一般在首次注射4~8周内起效。小剂量利妥昔单抗(100 mg每周1次,共4次)同样有效,但起效时间略长。(3)其他二线药物治疗: 由于缺乏足够的循证医学证据, 以下药物需个体化选择治疗: ①硫唑嘌呤:常用剂量为100~150 mg/d (分2~3次口服),根据患者白细胞计数调整剂量。②环孢素A:常用剂量为5 mg·kg-1·d-1(分2次口服), 根据血药浓度调整剂量。用药期间应监测肝、肾功能。③达那唑:常用剂量为400~800 mg/d(分2~3次口服),起效慢,需持续使用3~6个月。与肾上腺糖皮质激素联合可减少肾上腺糖皮质激素用量。对月经过多者尤为适用。④长春碱类:长春新碱1.4 mg/m2(最大剂量为2 mg/m2) 或长春花碱酰胺4 mg,每周1次,共4次,缓慢静脉滴注。(4)中医中药:升血小板胶囊等,具有清热解毒,凉血止血,散瘀消斑。每次4粒,每日3次,根据大便次数调整用量,胃寒脾虚者慎用。此外,由于血小板较低,绝大多数患者不敢活动,久坐、久卧均不利于疾病的恢复,在保证安全、没有出血的情况下适当增加活动时间。
去甲基化治疗是老年白血病患者的新希望提到急性白血病,我们自然会想到儿童的发病率是最高的,但老年急性髓细胞白血病在70岁以上的发病率明显提高,且具有以下特点:继发性白血病较多、有不良的遗传学特征、并发有其他疾病、体能状况较差。由于上述原因,多数患者采用保守支持对症治疗,但该部分患者平均生存时间只有2-3个月,2年生存率不到6%。目前临床上传统的治疗方法包括:小剂量阿糖胞苷,部分体能较好的患者也采用标准方案化疗,但总的疗效并不满意,尽管对于经历标准化疗的老年患者获得了较好的反应,生活质量也有所改善,但绝大多数人总生存时间并没有明显的延长,与年轻患者比较其治疗相关并发症较重,死亡率较高。得益于近年分子生物学的发展,揭示急性白血病表观遗传学的异常与其发病有较大关系,国外大量临床试验提示去甲基化药物地西他宾(dixitabine)、阿扎胞苷(azacitidine)比传统的治疗方法具有较大优势,无论总生存时间、治疗有效率均有提高,且不良反应低,治疗耐受性好,由此欧洲临床已批准地西他宾(dixitabine)可应用于不能耐受化疗的老年急性髓细胞白血病。